野菜サラダを原因食品としたYersinia enterocolitica Ｏ8 による食中毒事例―東京都

事例概要：2013年４月25日、某予備校から「管内の寮で４月19日～25日の間、約20名の寮生が発熱、腹痛等の症状を呈しており、３名が入院している」と東京都北区保健所に連絡があった。寮では給食業者が寮生に朝夕の食事を提供していた。直ちに食中毒および感染症の両面から調査を開始した。

調査の結果、寮生92名のうち52名（すべて男性）が発症していた（発症率56.5％）。主な症状は、腹痛、発熱、頭痛、下痢であった。症状別発症者数を表１に、日別発症者数を図１に示した。後述のとおり、原因食品と決定した４月17日夕食の喫食から算定した潜伏時間は、37～175.5時間であった。

発症者および調理従事者の検便を実施したところ、発症者26名中18名、調理従事者11名中２名からYersinia enterocolitica（血清型 Ｏ8）が検出された。北区保健所は、５月１日、発症者の共通食が寮の食事に限定されること、症状および潜伏期間が同菌のものと一致することから、寮の食事を原因とする食中毒と判断し、３日間（平成25年５月１日～５月３日）の営業停止処分とした。

原因食品については、検食（４月14日～20日）等を検査したところ、４月17日夕食の野菜サラダ（ポークハムカツの付合せ）から同菌が検出された。野菜サラダを賄いとして喫食した調理従事者２名の検便からも同菌が検出されたこと、また、施設調査から、豚肉を扱った器具を介して二次汚染された可能性が高いことから、野菜サラダを原因食品と決定した。

検査結果：糞便検体は、すべてCIN寒天での直接分離培養で検出した。７名の発症者について糞便中のY. enterocolitica菌数を測定した結果、10³～10⁴個／ｇであった。 

原因食品を特定するために検食73検体、原材料６検体、給茶器の水１検体について検査を実施した。各食品にリン酸緩衝生理食塩水（PBS）を加え、４℃ 21日間培養後、培養液を対象に、ail 遺伝子（接着と侵入性に関与する病原因子の１つ）をターゲットとしたPCR法でスクリーニング試験を行った。その結果、１検体（野菜サラダ）が陽性となったため、この検体から集中的に菌の分離を試みた。

Y. enterocoliticaが検出された「野菜サラダ」の増菌培養液中には、CIN寒天に発育するYersinia以外の菌が非常に多く、Y. enterocoliticaの分離は非常に困難であった。増菌培養液に等量の0.8％KOH加生理食塩水を加え10秒間混和後に平板へ塗抹するアルカリ処理法は非常に有効であり、CIN寒天上に発育した集落から３集落を調べた結果、そのすべてがY. enterocoliticaであった。さらに、Y. enterocolitica Ｏ8群抗体を感作させた免疫磁気ビーズを作製し、培養液から集菌後にCIN寒天へ塗抹分離したところ、ほぼ純培養状にY. enterocoliticaの発育が認められ、釣菌した10集落すべてがY. enterocolitica Ｏ8であった。

今回の検査では、培養液から遺伝子検査でスクリーニング試験を行い、陽性であった検体に集中して目的菌の分離を行うことで、効率の良い検査を実施することができた。また、培養液中に夾雑菌が多い場合は、アルカリ処理や免疫磁気ビーズ法を用いた集菌法が非常に効果的であった。しかし、食品の増菌培養に３週間、菌の分離・同定を含めると約１カ月を要したことから、迅速な検査を実施するためには、さらに検討が必要であると考えられた。

鹿児島県川薩保健所管内における風しんの流行状況および対策

はじめに
2013（平成25）年５月15日の時点における鹿児島県の人口100万人当たり風しん患者の累積報告数は103であり、都道府県別では東京都（155）、大阪府（136）に次いで全国３番目であった。また、鹿児島県内においては川薩保健所管内からの報告が約90％を占めたことから、当保健所は国立感染症研究所とともに管内の風しん流行の全体像の把握、先天性風疹症候群（CRS）対策の検討などを目的に５月30日から共同で以下の実地疫学調査を実施した。

全体像の把握
方法は感染症発生動向調査（NESID）の情報に加えて、当保健所で作成した患者調査票、管内市町・教育事務所・事業所から得られた情報を利用し、管内の流行の全体像を把握した。症例定義はNESIDの症例定義を用いた。

管内の風しん発病週別の報告数は第8週以降増加傾向で推移し、第24週がピーク（42例）であった（図１）。10月２日現在の累積報告数は337例で、第27週以降は10例未満の報告数で減少傾向を示し、第37週以降の発生報告はない。性別は男性が269例（80％）で、そのうち男性の20～40代は212例（63％）であった（図２）。３主徴（発疹、発熱、リンパ節腫脹）が揃って報告された症例は66％で、99％が発疹を呈していた。

337症例のうち検査診断例が195例（58%）で、そのうちPCR確定例が４例であった。流行中期に３人の咽頭ぬぐい液等を採取し、風しんウイルスの遺伝子型の検査を鹿児島県環境保健センターで実施した。そのうち２例が2Bで、2013年の全国的な主流行株と同じであった。

風しん含有ワクチン接種歴は246例（73％）が不明、79例（23％）が無し、１回接種が９例、２回接種が３例であった。学校での集団発生は無かった。

事業所・学校等の所属が判明した141例のうち、医療機関に属する者が６例、その他事業所に属する者が124例（88％）であった。

B事業所内での感染伝播
風しん流行初期に、NESIDに症例26例が長期にわたり報告されたB事業所において、職員への質問紙調査（660人配布、回収率99％）および症例へのインタビュー（17人）を行った。

質問紙調査における症例定義は、診断例（医療機関で風しんと診断されたと回答した者）と、疑い例（医療機関での風しんの診断はされていないが、自己申告で全身性の発疹、または皮膚の発赤がありかつリンパ節腫脹、または発熱の症状を満たしたと回答した者）に分類した。本調査において探知されたB事業所の症例は43例で、そのうち診断例が36例、疑い例が７例であった。B事業所関連の感染伝播の機会は、課内、喫煙所、会議など複数であったことが示唆された。

３月に当保健所は医師会へ風しん流行の周知と風しんの発生届出の徹底を依頼し、B事業所へ風しん流行の注意喚起、予防接種勧奨等の助言を行った。４月にB事業所から再度相談があり、相談に対し当保健所は、職員に対し風しん流行に関する注意喚起と病休取得を助言した。発病から病休取得までの期間の中央値は、３月までが１日で、４月以降が０日であり、４月以降の病休取得までの期間が短縮していた。また、発病日に病休を取得した者は、３月までが29％（5/17）と比べ、４月以降が58％（14/24）で、４月以降の病休取得率が高くなっていた。

症例のインタビューで、ワクチン接種助成を受けなかった理由として、接種の自己負担費用や時間確保が問題点として挙げられた。

CRS対策の検討
流行を探知して以降、当保健所は管内の産婦人科医療機関を訪問し、妊婦の同居家族への情報提供と産褥期のワクチン接種勧奨を依頼、県政広報テレビでCRS予防におけるワクチン接種の重要性を説明する等の対応をとった。また、管内市町と協議し、CRS予防等を目的に５月以降に市町によるワクチン接種費用助成事業が開始された。管内市町の母子保健担当者と協力し、２～４月に母子手帳を取得した妊婦168人に対し、風しん罹患歴、ワクチン接種歴、風しん抗体価等についての質問紙調査を６月中旬に行ったところ、31％において風しんHI抗体価が低かった（32倍未満）。本実地疫学調査の結果を受け、当保健所は管内市町と連携し、風しん抗体価の低い妊婦のフォローアップ等の対策を実施中である。

考　察
管内の流行は、 20～40代の男性が212例で、10月２日時点のNESIDへの累積報告症例数の63％を占め、全国の患者発生報告と同様の性年齢構成であった。この世代は感染症流行予測調査事業において風しん抗体が十分獲得されていないとされている世代であり、この世代への風しんの免疫付与が全国的に重要な対策である。

事業所における風しん患者発生時の対応（特に流行初期）は重要である。事業所は健康管理者と十分な連携を図り、職員の病休の取得、職員への注意喚起を実施することが必要である。また、平時においては事業所の職員が必要なワクチンの接種を受けやすい環境作りが重要であると考えられた。

当保健所は風しん対策のためにNESIDからは得られない事業所名等の情報を医療機関の協力により追加収集をした。追加収集を行った情報は管内の風しん対策に活用された。今後、風しん患者発生時の迅速な対応実施のためにNESIDの発生届出は事業所名等の情報が付加されるような体制整備が必要である。

CRS対策は当保健所管内でのCRSのサーベイランスの強化、CRS児出生時の支援とともに、風しん抗体価の低い妊娠可能年齢女性へのワクチン接種促進が重要である。

謝辞：本事例の調査にご協力いただきました薩摩川内市、さつま町、北薩教育事務所、具志ひふ科クリニック、坂口病院、宮崎小児科、相良医院、久留医院、川内こどもクリニック、済生会川内病院、田島産婦人科、川原産婦人科、河村医院産婦人科内科、医師会の関係者の皆様には調査に関して多大なるご配慮等をいただき、厚く御礼申し上げます。

エコーウイルス９型による無菌性髄膜炎の地域流行、2013年―東京都

2013年６～９月にかけて東京都特別区の１地域において小児を中心にエコーウイルス９型による無菌性髄膜炎の流行を認めたので報告する。2013年７月11日、無菌性髄膜炎でA区M地域在住の小児５名が入院していると医療機関から行政機関に情報提供があった。都内Ａ区Ｔ病院小児科での過去5年間の無菌性髄膜炎入院患者は毎月５人以下であったが、2013年７月の入院患者数は17日時点で13人となり、アウトブレイクが明らかとなった。東京都健康安全研究センターでは、関連する保健所、医療機関と連携し、原因究明のための検体検査と全体像把握のための記述疫学を行った。

(1) ウイルス検査
2013年７月16日～８月21日の期間に無菌性髄膜炎患者13人の髄液検体（13検体）が東京都健康安全研究センターに搬入された。住所地別の内訳は、Ａ区在住７人、Ｋ区在住５人、他区在住１人であった。無菌性髄膜炎の都内での病原ウイルス検出状況を鑑み、エンテロウイルス属の検索を実施した。検査方法は、国立感染症研究所の無菌性髄膜炎病原体検出マニュアルに記載されている方法に準拠した。遺伝子検査においては、RT-PCR法によりVP1領域の遺伝子を増幅し遺伝子検出を試みた。この結果、13件中12件でエンテロウイルス属が陽性となった。検出された遺伝子の塩基配列から型別を決定し、結果はエコーウイルス９型10件、型別不明２件であった。エコーウイルス９型10件の塩基配列を検討したところ、99％以上の相同性が確認された。培養細胞による分離検査においては、Vero E6、RD-18S細胞を用いて実施し、２件でウイルスが分離された。ウイルス分離後、血清を用いて中和試験を行い、いずれもエコーウイルス９型と同定された。

（2) 記述疫学
症例定義は2013年６月８日以降に発症し、Ａ区Ｔ病院小児科、そして周辺６カ所の病院小児科に無菌性髄膜炎と診断され入院した者とした。遺伝子検査で髄液からエコーウイルス９型が検出された者または血液検査でエコーウイルス９型抗体価が有意上昇した者を「確定例」、確定例と疫学的リンクのある者を「可能性例」、確定例と可能性例以外で、Ａ区に在住する者またはＡ区と隣接する５区に在住する者を「疑い例」（ただし、エコーウイルス9型以外のウイルスによるものと診断された症例は除く）とした。

症例数は計85人で、確定例33人、可能性例15人、疑い例37人であった。症例は６月20日～９月18日の期間に発症し、発症のピークは７月12日であった。９月19日以降最大潜伏期間¹⁾の２倍となる12日間新たな発症がみられなかったことから９月30日に終息と判断した（図１）。性別は、男性48人（男女比1.3：1）、年齢は11か月～13歳（中央値５歳）であった（図２）。入院日数は３～11日（平均7.1日）で、髄膜脳炎症例が１人あったが、後遺症例や死亡例はなかった。

集団生活の所属内訳は、保育所32人、幼稚園12人、小学校31人、中学校５人、不明３人、未所属２人であった。居住地別では、Ａ区66人（うちM地域22人）、Ｋ区14人、他区３人であった。６月20日～７月11日までの発症者の居住地はＡ区Ｍ地域であり、流行はＡ区Ｍ地域で始まった。その後、Ｋ区のＫ幼稚園で流行が起こったが、７月11日発症の確定例（PCR陽性）はＭ地域居住かつＫ幼稚園所属であったことから、Ｍ地域との疫学的リンクが確認できた。７月25日以降Ｍ地域以外のＡ区の複数の保育所を中心に流行が続いた。３人以上の発症が確認された施設の内訳は、Ａ区Ｍ地域で保育所１カ所、小学校２カ所、中学校の野球部１カ所、Ｍ地域を除くＡ区で保育所3カ所、Ｋ区で幼稚園1カ所、小学校１カ所であった。

家族内発症は16家族で確認された（兄弟姉妹間13家族、父または母への感染４家族：重複あり）。家族内感染から施設への持ち込み、またその逆の施設内感染から家庭への持ち込みが確認された。

(3) 考　察
家庭内、保育所を主とした施設で発生がみられ、これらの場所での感染者との濃厚接触が感染の要因と考えられた。流行が長期化した原因についてはいくつか考えられた。まず、家族内感染→施設への持込み→施設内感染→家庭への持込みという感染の連鎖を断ち切ることが困難であった。不顕性感染者も感染源となりうるため、その者達から感染が広がった可能性があった。エンテロウイルス属は、感染力が強いばかりでなく、咽頭からは発症後1週間程度、糞便中には数週間ウイルスが排泄されるため曝露を受ける期間が長く、さらに消毒薬に抵抗性が強いという特性もあった。

Ｋ区の幼稚園では、７月22日以降の夏季保育を中止し、以降閉園措置を取った。この対応は非常に効果的であり、早期の終息に至った。

しかし、保育所では休園することが難しく、登園の自粛を保護者に依頼することが精一杯であった。さらに、延長保育の場合は人手の問題から園児がクラスを越えて集められる状況となり、クラスを越えて感染が拡大する要因となった可能性が考えられる。当然のことながら、保育時間が長くなれば食事や排泄の回数は増え、感染のリスクも増加する。保育所でのエンテロウイルス感染症対策の難しさが、本事例の流行の背景と考えられた。

感染症のアウトブレイクがみられた場合、感染伝播についてリスク因子を明らかにすることは重要であるが、実際には非発症者も含めた調査を実施することは難しい。調査を実施できる環境づくりを進めていく必要があるものと考えられる。

今回の地域流行では基幹定点サーベイランスによるアウトブレイク探知はできなかった。都内には基幹定点病院が25カ所あるが、この地域に基幹定点病院は設置されていなかった。現状では発生動向の傾向を明らかにすることはできるが、無菌性髄膜炎のアウトブレイクの探知には基幹定点では限界があり、これは今後の課題として挙げられた。今回のアウトブレイクは、医療機関が異常を探知したことが発見のきっかけとなった。感染症対策には、普段から医療機関と行政機関が顔の見える関係を構築しておくことが重要と感じられた。