ＨＨＶ6と複数種のピコルナウイルスが検出された１歳９カ月の男児における急性脳症事例

急性脳炎は「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」における全数把握5類感染症である。2007年４月の法改正後、急性脳炎としての届出の対象は炎症所見が明らかでなくとも、同様の症状を呈する脳症も含まれるようになった。2007～2010年に急性脳炎（脳症）の症例983事例を調査した研究において、先行する感染症から検出された病原ウイルス上位３種類はインフルエンザ：263症例、ヒトヘルペスウイルス6（HHV6）：168症例、ロタウイルス：40症例であり、低頻度でRSウイルス（RSV）：17症例、アデノウイルス：７症例、ヒトパレコウイルス（HPeV）：２症例などが検出された。ウイルスの重感染（HHV6/RSV）およびウイルスと細菌の重感染（ロタウイルス/カピロバクター）は合わせて５症例（0.5％）報告されているものの報告数は非常に少ない。また、約４割の症例からは病原体が検出されていない^1）。今回、急性脳症と診断された患児の検体からHHV6、エンテロウイルス68型（EV68）、HPeV1型およびコクサッキーウイルスA6（CA6）が検出された。また、その家族において患児から検出されたウイルスを含む複数種のピコルナウイルスが検出されたので報告する。

患児は１歳９カ月の男児。当初発熱（38.4℃）および活気不良のため、近医（耳鼻咽喉科医院）を受診し、突発性発疹が疑われた。診察中、けいれんが出現したため救急搬送された。救急搬入時、発熱（39.3℃）を伴うけいれん重積状態で、その後も意識障害が遷延したため急性脳症と診断された。咽頭ぬぐい液および糞便検体に対してはロタウイルス、アデノウイルスおよびRSVの簡易検査が実施され、全血に対してはHHV6の検索が民間検査会社に依頼された。また、家族において感冒様症状の発生が認められたため、エンテロウイルス（EV）感染症等も疑い、大阪府立公衆衛生研究所に病原体検索が依頼された。

民間検査会社の検査により、全血から低コピー（3×10²コピー/ｍｌ）のHHV6が検出された。ロタウイルス、アデノウイルスおよびRSVの簡易検査の結果はすべて陰性であった。当所には髄液、血清、咽頭ぬぐい液および糞便が検体として提出された。EVに対する遺伝子解析^2）を実施した結果、咽頭ぬぐい液および糞便検体からEV68が検出された。また、RD-A、Vero E6、FL、LLC-MK2、Caco-2およびHEp-2細胞で病原体分離を試みたところ、糞便検体を接種したRD-A細胞にCPE（細胞変性効果）が観察された。培養上清に対する遺伝子検索の結果、EVは陰性であったが、EVに類似したCPEを示すことがしられるHPeV1型^3）が検出された。そこで、HPeVを標的としたrealtime RT-PCR^4）を実施したところ、咽頭ぬぐい液検体からもHPeV遺伝子が検出された。2013シーズン、大阪府では手足口病およびヘルパンギーナの患者からEV71およびCA6が多数検出されていた。特にCA6は培養細胞よりも哺乳マウスでの分離効率が高いため、糞便検体を哺乳マウスに接種したところ、CA6が分離された。髄液検体からHHV6、HHV7^5）およびHPeVの遺伝子検出を試みたが、いずれも陰性であった。なお、追加で搬入された血清からは、EVおよびHPeVのいずれも検出されなかった。

患児が急性脳症を発症した2013年９月上旬に先行して、母親がその４日前から感冒様症状を呈していた。患児発症の前日から父親にも発熱を伴う感冒様症状が出現し、３歳４カ月の姉も患児と同日から発熱を伴わない感冒様症状を呈していた（図１）。家族全員から咽頭ぬぐい液および糞便検体を採取し、上述の方法で病原体検索を実施した。遺伝子検索の結果、家族内で初発患者と思われる母親の糞便検体からEV68が検出された。また、姉の咽頭ぬぐい液からはライノウイルスおよびHPeV、糞便検体からはエコーウイルス18型（Echo18）およびHPeVが検出された。しかし、父親の検体はすべて陰性であった。家族からの検体に対する培養細胞によるウイルス分離培養結果はすべて陰性であった。なお、家族それぞれから検出されたウイルスと検出方法を表１に示す。

HHV6は主要な脳炎（脳症）の原因ウイルスである。しかし、本症例では血液から検出されたHHV6のDNAコピー数は低く、髄液からは検出されなかった。一方、少数ではあるがEV68、HPeVおよびCA6も脳炎（脳症）患者から検出された報告がNESIDに登録されている。血液からHHV6が検出されているとはいえ、全血からであることから、細胞分画にウイルスが潜伏していた可能性も考えられる。しかし、臨床的には急性脳症の発症に先行して、突発性発疹と診断されていることから、HHV6が原因であった可能性は否定できない。本事例では、複数のピコルナウイルスの感染が確認されており、そのことが病態に関与していた可能性も十分に考えらる。急性脳症の患児に複数のウイルスが重感染する報告は極めて稀である。この報告が可能になったのは、医師による詳細な家族歴の聴取と地方衛生研究所との密な情報交換、培養細胞および哺乳マウスでのウイルス分離培養を実施した成果である。原因病原体が不明であることが多い脳炎（脳症）の原因を検索する際には、地域の感染症流行状況から総合的に検索する対象を絞り込む必要があると考えられた。また、多種の細胞株で病原体の分離培養を試みること、場合によっては哺乳マウスによる分離培養を実施することも病原体検索に効果的であると思われた。

風疹と先天性風しん症候群の排除、2000～2012年

2012年12月までに、WHO加盟194カ国のうち計132カ国（68％）が風疹含有ワクチン（RCV）を導入した。RCVを定期予防接種スケジュールに取り入れている国が全世界人口に占める割合は、2000年の31％から2012年には59％に増加し、RCVを接種した乳幼児の割合は、2000年の22％から2012年の43％へ増加した。RCVを導入した132カ国のうち、124カ国（94％）が初回RCV接種を初回麻しん含有ワクチンと同時に接種しており、８カ国（６％）が２回目の麻疹含有ワクチンと同時に接種している。RCVは11％の国で麻疹ワクチンと合わせて接種されており、89％の国では麻疹と流行性耳下腺炎（水痘ワクチンも含む場合有り）と合わせて接種されている。

2012年には、ヨーロッパ地域（EUR）（30,536例）と西太平洋地域（WPR）（44,275例）で他地域（19,219例）より多くの症例が報告された。この年には2,000例を超える風疹アウトブレイクがルーマニア、日本、ポーランドで報告された。これらの国では、確立した風疹対策プログラムがあったが、プログラム開始初期のRCV導入を女性への接種に焦点を絞っていた。アメリカ地域（AMR）では、2009年に最後の土着株症例と先天性風疹症候群（CRS）が報告され、現在風疹とCRSの排除を維持している。EURでは、2012年には風疹症例数が30,536となり、2000年の621,039から95％減少したが、2011年と比べると増加した。

EURとWPRでの風疹流行から、対策が進んでいる地域でも大規模な流行の危険があることを示している。女性と子供を対象にしたワクチン接種政策を開始すると、風疹の流行を抑えるものの、男性という感受性を持つ大きな集団が取り残されてしまう。この結果、男性での流行の危険性が高くなり、ワクチン未接種妊婦への感染の危険性が高まってしまう。2012年の麻疹含有ワクチンの接種率とRCV接種率との差（83％ vs 43％）は麻疹と風疹対策の統合が進んでいないことを示している。風疹対策は次の段階に入ってきており、各国は風疹予防接種対策の導入と強化、風疹とCRS症例のサーベイランス強化に努めるべきである。

パキスタンにおけるポリオ根絶へ向けた現状、2012年１月～2013年９月

ポリオ常在国３カ国の一つであるパキスタンでは、野生株ポリオウイルス（WPV）感染症例は、2011年198例、2012年58例、2013年は１～９月に52例と減少した。しかし、2012年１月以降のWPV感染症例110例のうち、92例（84％）は紛争地域である連邦直轄部族地域（FATA）およびカイバル・パクトゥンクワ（KP）州で発生しており、報告は年々これらの地域に集中してきている。WPV感染症例110例のうち96例（87％）は36カ月未満で、45例（41％）は経口ポリオワクチン（OPV）未接種、16例（15％）は３回以下の接種で、４回以上接種者は45例（41％）のみであった。2013年１～９月のWPV感染症例52例からはすべて1型ポリオウイルスが分離された。また、伝播型ワクチン由来ポリオウイルス［cVDPV、OPVの接種率が不十分な地域で出現する伝播型ワクチン由来ポリオウイルス（VDPV）］は2012年１月以降52例が報告されている。本事例におけるcVDPVは２型であった。cVDPVは2012年にバロチスタン州から14例報告された後、国内の他地域に広がり、2013年にはFATAで30例規模の流行を起こし、この流行は現在もまだ続いている。このcVDPV 52例のうち、47例（90％）は36カ月未満で、26例（50％）はOPV未接種、4回以上のOPV接種者は17例（33％）のみであった。WPV3型は、2011年に２例、2012年にFATAから３例報告されたが、2012年４月を最後に報告はない。急性弛緩性麻痺（AFP）症例のうち適切な便検体が採取された症例の割合はパキスタン全体で89％、FATAは73％、KP州は85％、15歳未満の10万人あたりの非ポリオAFP（NPAFP）率はパキスタン全体で6.3、FATAは7.9、KP州は9.1であった（AFPサーベイランスは、適切な便検体が採取される割合が80％以上であることと、NPAFP率が1.0以上であることを基準に評価される）。

2012年の国内の１歳未満の乳児への3回の経口ポリオワクチン（OPV3）の接種率は89％であったが、2012年のNPAFP率の結果からは、接種率はもっと低いものと考えられる。月齢６～23カ月のNPAFP症例におけるワクチン接種率はパキスタン全体で65％、バロチスタン州で28％、FATAで38％、KP州で57％であった。2012年1月～2013年９月に、５歳未満の子供を対象に、全国的な補足的ワクチン接種活動（SIAs）が７回、地域のSIAsが９回実施された。しかし、2012年１～７月までの対象者のうち、15％（約17万人）は主にFATA居住者であるなどからSIAsが行えなかった。SIAsが行えなかった対象者の数は2013年には33～35％（37万7千人～40万人）へと増加した。これは、地方政府のワクチン接種禁止令（南北ワジリスタン）およびポリオ接種従事者への攻撃（2012年７月以降22人のポリオ対策従事者と４人の警官がFATA、KP州、カラチでの活動中に死亡）が原因である。

最近のイスラエルやシリアでのポリオ流行のウイルス株は2012年のパキスタンの株と遺伝的に関連していた。このことは、パキスタンの紛争地域はパキスタン国内のみならず、全世界的なポリオ根絶計画への大いなる脅威となっていることを示している。パキスタンでのポリオ流行を止めるためには、人道的、宗教的、そして政府の関与によるさらなる努力が必要である。