インフルエンザA(H1N1)pdm09 による生来健康小児の急性インフルエンザ脳症死亡例の報告―長野県

今シーズン流行初期である2014年１月中旬に、生来健康な９歳児がインフルエンザ脳症を発症し、発症から２日目に死亡した。患児の鼻咽頭から検出されたウイルスがA(H1N1)pdm09 であった。A(H1N1)pdm09による小児重症例が認められたことにより、今シーズンA(H1N1)pdm09による急性脳症に関して注意を喚起すべきと考えられたため報告する。

症　例　
９歳男性。今シーズンインフルエンザワクチンは未接種。2014年１月９日より咳嗽、鼻汁出現。１月10日朝6時38.5℃の発熱出現。同日、前医A（総合病院小児科）を受診、鎮咳去痰薬と解熱剤（アセトアミノフェン）が処方された。抗インフルエンザ薬は投与されず。11日咳嗽、鼻汁が増悪したが、お昼に少量食事摂取（プリン）。「ドスン」というベッドから落ちるような音が聞こえ、うなり声、尿便失禁、開眼しているも視線合わず、顔色不良という状況で発見された。13時50分に救急要請、前医Aへ搬送された。搬送中に嘔吐あり、呼びかけには反応なし。同医で迅速診断キットにてインフルエンザA陽性。集中治療目的で当院にドクターヘリ搬送となった。当院到着時、Glasgow coma scale（GCS）; E1V1M4で、眼球左方偏位、左上肢屈曲位で硬直していた。痙攣持続していると判断され、気道確保など集中治療開始したが、ショック状態は続いていたため、人工心肺装置を装着し循環管理開始した。また、出血傾向あり播種性血管内凝固症候群（DIC）も合併していた。抗インフルエンザ薬（ペラミビル）に加えて、ステロイドパルス、シクロスポリンなどインフルエンザ脳症に対する特異療法を開始した。しかし、脳波は平坦となり、入院翌日には瞳孔散大と対光反射の消失を認めたため、人工心肺中止し、永眠された。Autopsy imaging（AI）としてのMRI撮影、病理解剖を行い、脳幹、視床、基底核中心に高信号域を認め、大脳皮質にも一部広がりを認めた。

Sick contact：児発症と同時期に父、弟２人（５歳、２歳）が迅速診断キットでインフルエンザA陽性であった。
既往歴・家族歴：特記すべきことなし
剖検結果：肉眼的には、脳浮腫が強く、小脳扁桃ヘルニアや孔ヘルニアなどの脳ヘルニアをきたしていた可能性が高い、また散在性に脳壊死を認めた。
ウイルス学的検査：咽頭と鼻腔ぬぐい液（2014年１月11日17時採取）を長野県環境保全研究所に送付し、RT-PCR法を用いて遺伝子検査を実施したところ、A(H1N1)pdm09が検出された。また、MDCK細胞で分離されたA(H1N1)pdm09株に対し、TaqMan RT-PCR法を用いてNA（ノイラミニダーゼ）遺伝子を解析したところ、オセルタミビルおよびペラミビルの臨床効果の低下に関与しているといわれている耐性変異（H275Y変異）は検出されなかった。

考　察
本症例はA(H1N1)pdm09による急性脳症を発症し、集中治療にもかかわらず死亡された症例である。原因微生物と思われるA(H1N1)pdm09ウイルスは、今シーズン国内からも報告され¹⁾、重症例の報告もある²⁾。A(H1N1)pdm09ウイルスによる急性脳症は、2009／10年流行期には331例と、それ以前の季節型インフルエンザ流行期での急性脳症発症数に比べて多いという報告がされている（Guら）³⁾。今シーズンA(H1N1)pdm09ウイルスの再流行により、急性脳症症例が増加することが懸念されるため報告した。

急性脳症は、感染症（多くの場合、ウイルス感染症）を契機に急激に生じた脳機能の全般的な障害と水口⁴⁾は定義している。急性脳症は様々な分類がなされているが、本症例は、顕著なDICとショックを合併し、Hemorrhagic shock with encephalopathy syndrome（HSE症候群）に合致する。HSE症候群は、「サイトカインの嵐」を主病態とする予後不良で、急性期死亡率が高い疾患である。本症例は、救急要請から２時間半後の集中治療室入室時にはすでにショック、DIC状態と病勢が強く救命しえなかった。

小児のインフルエンザ脳症の生存率を向上できる画期的な治療法の開発が待たれる。

増加しつつある梅毒　 　
　　　　　―感染症発生動向調査からみた梅毒の動向―

梅毒は多くの先進諸国同様、日本でも減少傾向にあったため、昔の病気と考えられていた。しかし近年、欧米では男性と性交をする男性（Men who have sex with men: MSM）を中心に感染が広がっていることが報告されている^1-3）。そこで、日本における近年の梅毒の発生動向を調べることにした。

2001～2013年までの感染症発生動向調査年報と人口動態統計を用いて、近年の梅毒の動向を調べた。感染症発生動向調査に関しては、2012年までのデータは年報を用い、2013年のデータは2014年１月10日現在の暫定集計を用いた。人口は厚生労働省の人口動態統計（各年の10月１日現在の人口、2013年は推定値）を用いた。

2013年の梅毒総報告数は1,226例であり、前年2012年の総報告数875例に対して1.4倍に増加していた（図１）。人口10万当たり発生率は2012年が0.7であったのに対し、2013年は1.0であった（図２）。なお、感染症発生動向調査における梅毒の捕捉率について、年次変動を示すデータはない。

性別は男性が989例（80.7％）と多数を占めており、男性の人口10万当たり発生率は1.6であった（女性は0.4）。年齢群別の人口10万人当たり発生率をみると、男性では25～29歳が3.9で最も高く、次いで35～39歳の3.4であった。男性の20～50代の発生率はいずれも2012年より増加していた（図３）。女性では20～24歳が1.3で最も高く、次いで25～29歳の0.9であった。

症状は無症候が473例（38.6％）、早期顕症Ⅰ期が220例（17.9％）、早期顕症Ⅱ期が469例（38.3％）、晩期顕症が60例（4.9％）、先天梅毒が４例（0.3％）であった。2012年と比べると男女ともに無症候と早期顕症Ⅱ期の増加が目立った。

感染経路は、男性では861例（87.1％）が性的接触と報告されており、同性間または異性/同性間性的接触が443例（51.5％）と過半数を占め、そのうち同性間性的接触が432例（50.2％）、異性/同性間性的接触11例（1.3％）、異性間性的接触は309例（35.9％）であった（図４）。女性は160例（67.5％）が性的接触と報告されており、異性間性的接触が141例（88.1％）と多くを占めた。

梅毒は近年、10～40代の男性同性間性的接触感染が急増してきている。これは異性間性的接触による感染者が多くを占めるとされる性器クラミジア感染症や淋菌感染症が増加していないこととは対照的である^4）。同じくMSMが感染者の多くを占めるHIV感染症の新規報告数が横ばいとなっているが^5）、現行の報告制度では各疾患の報告同士の関連が不明なため、梅毒との関係は把握が困難である。女性も増加傾向にあり、MSM間での感染の流行が波及している可能性がある。また、小児の先天梅毒は、妊娠中の性感染対策の不備に起因していると考えられる。妊婦の梅毒検査の実施状況、妊婦の梅毒感染率、適切な治療と治療効果判定の有無、など、先天梅毒に関する疫学情報の把握を行い、適切な対策を行っていく必要がある。梅毒は診断が下れば治療は比較的容易だが、診断の遅れから神経梅毒などを発症し後遺症が残ることも稀ではない。梅毒の予防には、100％ではないもののコンドームに効果が認められている^6）。増加傾向にある梅毒の国内外での動向を把握し、医療関係者や罹患率が高い層に対して予防の重要性を含めて情報提供していくことが必要である。