風疹診断後に麻疹と判明した一症例

2013年は大阪府内で大規模な風疹流行がみられており、第36週現在において患者数は3,000名を超えている。このような状況下において、風疹と診断された後に麻疹であることが判明した症例を経験したので概要を報告する。

症　例：29歳女性、2013年４月30日から38℃の発熱をきたし、いったん解熱後、５月３日から再び39℃の発熱がみられた。５月３日から風疹様の発疹と咽頭痛、５月４日にリンパ節の腫脹がみられ、近医で風疹と診断された。咳、鼻汁、結膜充血といったカタル症状はなく、コプリック斑も認めなかった。海外渡航歴や発疹性疾患患者との接触歴はなく、感染源は不明であった。風疹の血清IgM等の検査は行われていなかった。

症例の子（４カ月齢、女児）が５月10日に発疹をきたし、11日より39℃の発熱、12日にはコプリック斑を認めた。５月13日の血清学的検査で、麻疹に対する血清IgM値が9.37となり麻疹と診断された。５月15日に採取された患児の血液、咽頭ぬぐい、尿検体からRT-nested PCR法による検査で麻疹ウイルスのNおよびH遺伝子が陽性となり、咽頭ぬぐい液からVero/SLAM細胞を用いたウイルス分離培養検査で麻疹ウイルスが分離された。増幅されたN遺伝子の核酸配列を解析した結果、麻疹ウイルスの遺伝子型はD8に分類された（図）。

患児の接触者調査で母親（本症例）の病歴から家庭内における母から子への麻疹伝播の可能性が疑われた。５月16日に本症例の血液、咽頭ぬぐい、尿検体が採取され、RT-nested PCR法を用いた麻疹検査に供された。その結果、すべての検体で遺伝子型D8の麻疹ウイルスが検出された。増幅されたウイルス遺伝子配列は子に由来するものと同一であった。また、５月15日に検体採取した麻疹に対する血清IgM値は4.4、IgGは128以上で、血清学的にも麻疹であったことが裏付けられた。本症例はカタル症状を欠き、最終的に修飾麻疹と診断された。なお、本症例の麻疹ワクチン接種歴は１回（昭和60年、28年前）であった。

考　察：本症例が近医で風疹と診断された背景には昨今の風疹流行がある。2008年以降大阪府内の麻疹患者数は大きく減少し、2012年には年間４名であった。麻疹に対する注意喚起は十分ではない一方で、2012年以降、風疹が大規模な流行を見せており、府内では先天性風疹症候群も報告されるなど大きく注目されていた。2013年の感染症発生動向調査によると、大阪府では女性で最も多く風疹が報告されているのは10代後半～20代であり、本症例も属している年齢層であった。そのような状況下で、発疹が風疹様でカタル症状もない修飾麻疹が風疹と臨床診断されたと推察される。成人では過去に麻疹ワクチン接種歴や罹患歴のあることも少なくない。そのため麻疹が典型的な症状を示さない修飾麻疹になる例も多く、臨床症状だけで麻疹と風疹を鑑別することは容易ではない。本症例も子が麻疹と診断されなければ見逃されていたであろう。麻疹排除の観点からみても、風疹流行対策の立場からも、発疹性疾患の鑑別には積極的なIgMおよびPCR検査を行うことが肝要と思われる。

本事例で検出された遺伝子型D8の麻疹ウイルスは、近年日本国内で東南アジアやオーストラリアからの輸入関連事例を中心として散発的な発生が報告されている^1）。遺伝子型D8の麻疹ウイルスは2012年以前には大阪府内で検出されなかった。一方、2013年第11週以降第37週現在、府内で報告された11例の麻疹患者のうち９例から検出された。このうち、海外渡航歴のある事例は２例、麻疹患者との接触歴が判明した事例は５例であった。本事例は国内で感染したが感染源が不詳の２例のうちの１症例であり、疫学調査の結果から大阪府内で麻疹ウイルスに感染したと思われた。

本症例はワクチン接種歴が１回あったにもかかわらず麻疹ウイルスに感染し、非典型的な修飾麻疹を発症したことから、いわゆるsecondary vaccine failure （SVF）が考えられた。わが国で現在20代の大部分～30代の成人は麻疹ワクチンを1回しか接種されていない。麻疹が一定のレベルで流行する状況下では、自然と麻疹に曝露されるため、麻疹に対する免疫は増強される（ブースター効果）。しかし、麻疹の流行が極めてコントロールされた現在では、このような効果はあまり期待できない^2,3)。麻疹ワクチンの効果は年齢とともに減衰するため、この世代の麻疹感染リスクは徐々に高くなると思われる。実際、全国的にみると麻疹患者の47％は20～30代で、この割合は年々増加の傾向にある⁴⁾。本症例もこの年齢階層であった。この世代は母親になる機会も多い。麻疹に対する抗体価が低いと、乳児への移行抗体レベルも十分ではなく、子への麻疹感染リスクも高くなる。本事例においても母体の抗体量が不十分だったために子への麻疹伝播が防げなかったと考えられる。

結　語：本症例は風疹流行下で麻疹が風疹と誤診される危険性を示す典型的な例と思われた。日本国内での麻疹排除が進んでいる現在の環境下では、成人のSVFおよび乳児の感染予防対策を効果的に進める必要があり、成人の感受性者に対する対策をより積極的に検討する必要があると考えられる。

MERSコロナウイルス感染症：当初の133例の解析

2012年春に認識されて以来、2013年９月25日までに133症例の確定例がWHOに報告されているMERSコロナウイルス感染症について、巡礼（Hajj）を前に症例の疫学情報を再整理した。

データ収集：WHOの定義に基づいた最初の133症例について疫学・臨床情報をオープンソースから収集。収集事項は年齢、性別、基礎疾患、重症度、治療場所（外来、入院、ICU）。情報源はWHOウェブサイト（Disease Outbreak News）、感染国の保健省ウェブサイト、ならびに詳細については学術雑誌やサウジアラビア保健省との直接のコミュニケーションによって収集された。

データ解析：Microsoft Excel 2010でラインリスト化し、男女比、致死率、ICU利用率は2013年３～５月と６～９月で比較した。2013年当初以前の散発例は解析から除外している。

発生地域：９カ国で発生しているが、すべての症例は疫学的リンクが中東の４カ国（ヨルダン、サウジアラビア、アラブ首長国連邦、カタール）につながる。ヨーロッパの症例は輸入例との接触者、治療のための搬送者。

死亡と無症候・軽症の症例：18例の報告があり、疫学調査に際してPCR検査によって特異的遺伝子（upEおよびORF_1a）の検出された症例。発症月が分かる症例については発症月、無症候キャリアや発症日が分からない症例は報告された月に基づき流行曲線を描いた（図）。

症例情報：成人男性が主体、小児は極めて稀。男性が多かったが、女性が増えてきている。

集団発生：14の集団発生を確認。初発例はいずれも成人男性（24～83歳）であった。感染経路の情報のある129例のうち、33例（26%）は医療機関での感染の可能性、うち医療従事者は15例に上る。医療従事者の感染は全体で23例、うち女性は15例と過半数。

重症度：ICUでの加療を要した症例は66例（133例中45%）。2013年３～５月は63%（25/40）、６～９月は32%（25/77）と減少傾向。致死率45%（男性52%、女性24%）も男性が高い。集団発生の初発例は致死率93%（13/14）と高い。基礎疾患は死亡55例中の73%、生存73例中の41%にみられた。

考察：中東からはアジアへの渡航者もいるはずだが、アジアの症例はみられず、サーベイランスを十分に行っている国もあるアジアからの報告がないこと、また、2013年５月以降は中東に限局していることはMERSの拡大が限定的である可能性を考えさせる。男性の割合の減少は、看護師など女性が多い医療従事者が疫学調査で多くみつかるようになったことが関係している可能性がある。ICU入室例、死亡例の割合が減少し軽症化傾向がみられることも、サーベイランスと症例掘り起こしのための軽症化傾向と捉えられる可能性がある。「Superspreading現象」は2003年のSARSで指摘され、サウジアラビアのAl Hasaでの23例の院内感染はそれを想起させる。しかし、他の研究で推定されたMERSの基本再生産数（R0）は0.69で、SARSのそれ（0.80）よりさらに低く、パンデミックの可能性は低いと考えられる。医療従事者を介した感染が懸念されるが、感染対策の徹底によるためか、二次感染は報告されていない。現在進行形の疾患で、患者背景も変化しており、これからイスラム教巡礼の時期を迎え、サウジアラビアには海外から約180万、国内130万人の巡礼者がやってくると考えられるため、引き続き各国協力したサーベイランスの取り組みが必要である。

2013年５月からのオランダの宗教コミュニティにおける大規模かつ進行中の麻疹アウトブレイク

2013年５月27日、オランダのorthdox Protestant 学校で２例の麻疹患者が発生し、その後８月28日までに1,226人の患者が19市保健所から報告された。症例定義は発熱、発疹、および咳、鼻汁、結膜炎のいずれかがあり、かつ検査診断された症例または検査診断例と疫学的リンクがある症例とした。合併症は脳炎１例、肺炎90例、中耳炎66例を含む176例（14.4％）で発生し、82人（6.7％）が入院した。症例の年齢中央値は10歳（範囲0～54歳）で、717人（58.5％）が４～12歳、200人（16％）が13～15歳であった。接種歴の判明した1,217人中1,174人（96.5％）がワクチン未接種者、39人が１回接種、４人が２回接種者であった。ワクチン未接種の理由の情報が得られた1,145人（93.6％）が宗教上、３人が信条、30人が予防接種に反対、40人がその他であった。719人（58.6％）が予防接種率90％未満の地域で起こっており、その他の地域からの症例は大多数がorthdox Protestant に属していた。検査室診断は363（29.6％）で行われており、遺伝子型が調べられた150例はすべてD8であった。D8は2013年１月時点でヨーロッパにおいて最も流行している型である。

オランダでは1987年のMMR導入以降、高い予防接種率が維持できており、2012年は14カ月で接種する１回接種が96％、９歳で接種する２回接種が93％であった。国内にはorthdox Protestantを中心とした予防接種率の低い地域がある。国内25万人のorthdox Protestantは、南西から北東に伸びる”Bible belt”と呼ばれる地域で密集して生活している。彼らの2006～2008年の予防接種率は概ね60％であった。この集団では1999～2000年に患者数3,200人に及ぶ大規模な麻疹アウトブレイクが起こっている。

母体からの移行抗体が減少する６～14カ月の乳児は危険な集団と考えられたため、予防接種率90％未満の地域のその月齢の乳児の両親に対し個別に予防接種が呼びかけられた。また、６カ月～19歳のワクチン未接種のorthdox Protestant 全員に対して、orthdox Protestant 向けのメディアで接種が呼びかけられた。加えて14カ月～19歳までのワクチン未接種者に対しても一般メディアを通じて接種が呼びかけられた。接触者の状況により曝露後予防接種や免疫グロブリン投与が行われた。国内の全病院に連絡が取られ、1965年以降生まれの医療従事者への麻疹予防接種歴と罹患歴の確認および、対象者へのMMR接種を勧めるガイドラインの遵守が推進された。

14カ月時点での予防接種率は2012年７月と比べ2013年７月では10倍高くなったが、正確な予防接種率は不明である。現在流行は収まってきているようにみえるが、これには学校の夏季休業が影響している。カナダから本事例と同一株と考えられるウイルスの麻疹輸入例の照会があり、英国やドイツのように予防接種率の低い集団がいる国では輸入例からの流行が起こりうる。

（Euro Surveill. 2013;18(36):pii=20580）