2013年シーズンにおける手足口病の流行について―栃木県

栃木県の県北地区において2013年８月下旬の警報解除以降に、手足口病の患者が再び増加した。そこで、その原因となるウイルスの型別の推移について報告する。

流行状況：2013年６月以降、全国と同様に栃木県でも手足口病が流行した。特に県北地区においては、定点当たりの報告数が他の地域よりも高く、第30週（７/22～７/28）にはピークに達し、第34週（８/19～８/25）に警報が解除された（図1a）。しかしながら、警報解除の直後に、その県北地区にある病原体定点の一医療機関から、複数の児童福祉施設（保育園）で集団発生があり、再び患者が増加していると医師が探知し、報告検体と搬入があった。

検体と検出方法：栃木県の県北地区にある同一の小児科定点において2013年６～９月に手足口病と診断されて、栃木県保健環境センターに感染症発生動向調査の検体として搬入された27検体（咽頭ぬぐい液、鼻汁、うがい液）を対象として、検査・解析を実施した。その内訳として、流行前（第24週；６/10～６/16）に発症した３患者、ピーク時（第29～30週；７/15～７/28）に発症した13患者、第34～36週（８/19～９/８）に発症した11患者から採取した検体に分類して解析を行った。エンテロウイルスの遺伝子検出は、VP4-VP2部分領域を増幅して実施した^1）。得られた増幅産物はダイレクトシークエンス法により遺伝子を解読し、GenBankに登録されている遺伝子を参照株として系統樹解析（約340塩基）を実施して型別を類推した。

結果と考察：図１に、栃木県全域、および県北地区の定点当たりの報告数の推移（図1a）を示し、それぞれの期間で検出された病原体の割合（図1b）をまとめた。流行前の第24週では、すべての検体からエンテロウイルス71型（EV71）が検出された。さらに、ピーク時（第29～30週）では、９検体（69.2％）からEV71、３検体（23.1％）からＡ群コクサッキーウイルス6型（CA6）が検出された。一方、第34～36週の10検体（90.9％）からCA6が検出された。これらのCA6が検出された第34～36週の検体のうち、3検体（S13-117、S13-120、S13-121；図２の※で示す）の患者は、今シーズンで２度目の手足口病の発症である（ただし、１度目の発症時の検体は、採取されていない）。しかしながら、EV71が検出された患者とCA6が検出された患者の間で、臨床症状等に特徴的な差はなかった。このように、栃木県の県北地域における手足口病について、７月のピーク時ではEV71が主流な原因病原体だったが、８月以降はCA6に徐々に推移して流行が生じた。

EV71による手足口病は３～４年周期で流行するが²⁾、本年度は2010年の流行から３年目にあたる。先に報告されたIASRによると、今シーズンにおいて高知県ではEV71が手足口病の患者から多く分離された³⁾。一方、熊本県では４～６月にかけてCA6が手足口病の主流な原因であった⁴⁾。しかしながら、本県では、その両方が相次いで主流のウイルス型として検出された。本報告と同様に、今シーズンの長野県の報告では、手足口病患者由来の検体より検出されるウイルスが、EV71からCA6に推移している⁵⁾。また、2011年の島根県でもCA6とCA16の二峰性の流行が生じている⁶⁾。このような状況下では、１シーズン中に複数回も感染・発症を繰り返してしまう小児も存在する。ゆえに、検出されるウイルス型別の動向を詳細に監視して、迅速に情報を医療現場に還元することが重要である。

渡航歴のない麻疹集団発生からのB3型麻疹ウイルス検出―愛知県

2013年８月23日～９月12日の期間に愛知県内で麻疹と診断された患者のうち、愛知県衛生研究所にて行った麻疹ウイルス遺伝子検査陽性を示した13例について、ウイルス検査の概要を報告する。このうち遺伝子型別のできなかった１例を除く12例の遺伝子型はB3型であった。保健所による疫学調査では、13例とも患者および同居者に患者発症前１か月間の渡航歴はない。なお患者番号はNESID届け出ID順に付番した。

１）８月上旬に同一医療機関来院歴のある者７名
患者２：９歳男児、麻疹含有ワクチン(MCV)接種歴なし、８月16日発熱。患者１：９カ月女児、MCV接種歴なし、８月18日発熱。患者12：26歳女、MCV接種２回、８月18日発熱。患者８：６歳女児、MCV接種１回、８月20日発熱。患者３：１歳男児、MCV接種歴なし、８月21日発熱。患者４：２か月女児、MCV接種歴なし、８月29日発熱・発疹、患者12の家族。患者５：11歳女児、MCV接種歴不明、８月28日発熱。

２）来院者の同居家族４名
患者９：１歳男児、MCV接種歴なし、母が受診、８月30日発熱。患者７：１歳男児、MCV接種歴なし、患者８の家族、８月31日発熱。患者６：35歳男、MCV接種歴不明、患者１の家族、９月２日発熱。患者10：３か月男児、MCV接種歴なし、患者12の家族、９月７日発熱。

３）上記医療圏を通勤し、患者との接触歴のない患者2名
患者11：39歳男、MCV接種歴なし、８月31日発熱。患者13：19歳男、MCV接種歴不明、９月６日発熱。

患者１～13より採取された血液（全血もしくは血清）、尿、咽頭ぬぐい液を検体として、RT-nested PCR法およびVero/hSLAM細胞を用いたウイルス分離による実験室診断を試みた。PCRの結果、患者12を除く12例については、提供された１検体以上より麻疹ウイルスNおよびH遺伝子（1st primerのproduct）が増幅され、N遺伝子の増幅産物について塩基配列を決定した。患者由来N遺伝子の部分塩基配列（456bp）はすべて同一で、系統樹解析の結果、B3型麻疹ウイルスに分類された（図）。この部分塩基配列は2013年福岡市がタイからの帰国者より検出を報告した配列および同年尼崎市から報告された配列と100％の相同性を示した（図、文献１）。H遺伝子nested primerによるproductが生成されなかった（文献１）点も福岡市の事例と同じである。なお患者12については第4病日に採取後冷蔵されていた血清を18日後に検査したところ、H遺伝子のみが増幅された。また、患者５名（１, ３, ４, ６, 10)由来検体より麻疹ウイルスが分離された。

愛知県では、2010年以降毎年輸入麻疹関連症例への対応がなされており、適切な時期に採取された検体が増えて遺伝子検出やウイルス分離率が向上している。2013年は、２月と３月に中国からの輸入各１例より遺伝子型H1を、３月と４月には渡航歴のない患者各１例より遺伝子型D9を検出しており、異なる遺伝子型の麻疹流入が繰り返し検知されている。今回の集団発生は、医療機関以外に接点のない患者５名が８月16～21日の期間に集中して発症しており、感染源は共通と考えられる。また、患者13名中MCV接種歴のあった者は６歳（１回）および26歳（２回）２名のみ、残り11名（うち０歳児３名）のMCV接種歴はなしまたは不明であり、ひとたび麻疹が発生するとMCV未接種者間で速やかな感染拡大がみられる^2-4）ことが改めて認識された。日本における2006～2008年のアウトブレイクの主たる原因ウイルスであり、常在型ウイルスとされている遺伝子型D5の麻疹ウイルスの検出は2010年５月を最後に報告がない。輸入麻疹との関連や感染経路の特定に有用な分子疫学的解析の重要性が、今後ますます高まると思われる。　　

雲南保健所管内X保育園における風疹アウトブレイク

2012～2013年にかけ、関東・関西を中心に全国各地で発生した風疹流行は、2008年以来最大の規模であっただけでなく、20～40代の男性が約6割、20代女性が約1割を占め、妊娠子育て世代の成人が多いという特徴があり、先天性風疹症候群（CRS）のリスクが懸念される深刻な流行となっている^1,2）。島根県では、過去６年間、風疹の発生届出は少なく、大きな流行は認めていなかった。島根県雲南保健所管内では、2012年９月に成人男性１例の報告があるのみであった。

今回我々は、島根県雲南保健所管内X保育園において発生した風疹アウトブレイクに対応したので、ここに報告する。2013年４月２日に発病した麻しん風しん混合ワクチン（以下、MRワクチン）接種歴の無い１歳男児患者を発端に、X保育園で感染が拡大し、24人の風疹ウイルス感染発病者（園児16人、保育園職員１人、家族７人）と６人の不顕性感染者（全員園児）の合計30人の風疹ウイルス感染者が発生した。全例合併症なく回復した。

22人の園児感染者のうち、発熱、発疹、リンパ節腫脹等何らかの症状を呈した者（有症者）が16人、他の６人は無症状（不顕性感染）であった。診断の確定は、咽頭ぬぐい液検体等によるRT-PCR法、または血清風疹抗体価によった。有症者のうち４人が全身性発疹と発熱を有する典型的な風疹症状を呈したが、12人は発疹のみか、発熱と体の一部のみの発疹で非典型的な症状であった。

保健所の指導のもとX保育園では、毎日積極的に全身を観察し、発疹を認めた場合は速やかに隔離し、医療機関への受診を保護者に依頼した。また、MRワクチン定期予防接種の１期および２期接種の時期にあり、未接種の者にはワクチン接種勧奨を行った。本アウトブレイクは、６月６日発病の２症例を最後に、最大潜伏期の２倍にあたる６週間以上新たな発生がなく、終息が確認された。

園児感染者の多くがMRワクチン既接種者であったため、ワクチン効果の調査として血清学的評価と疫学的評価を行った。ワクチン接種者の血清抗体陽性率は、クラスに関係なく従来報告されているワクチン効果に劣らない効果が示された。感染防御に関しては、２歳以上のクラスでは良好な効果が認められたが、１歳児クラスに限っては、十分な抗体応答があったにもかかわらず、感染防御効果は十分ではなく、MRワクチン１回接種では感染防御効果に限界があった可能性が示唆された。その原因は確定されなかったが、低年齢園児における舐める、咥える等の濃厚接触に伴うウイルス曝露量と関連している可能性が考えられた。

本事例は終息したものの、今後、他の保育園においても、同様の風疹アウトブレイクが発生する可能性がある。保育園における風疹発生はコントロールが容易でなく、職員や家族には多くの妊婦がいることから、CRSの危険性も少なくない。CRSの発生を予防するには、保育園において、日頃から園児および職員のMRワクチン接種の推奨・確認等を実施するのはもちろんのこと、周囲のすべての者が風しんの抗体を保有し、風疹ウイルスを保育園に持ち込まないようにすることが必要である。また、今後風しんの予防接種の接種方法等について検討を行い、総合的な風しん対策を強化していく必要がある。