クラスター対策班接触者追跡チームとしての疫学センター・FETPの活動報告（２）

2020年10月2日現在

国立感染症研究所　感染症疫学センター

国立感染症研究所　実地疫学専門家養成コース

■　はじめに

2020年2月25日、国内の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策を目的として厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策本部にクラスター対策班が設置された。同班のうち接触者追跡チームは国立感染症研究所感染症疫学センターの職員、実地疫学専門家養成コース（FETP）研修生、FETP修了生を主体として構成され（以下、現地派遣チーム）、各都道府県の派遣要請に応じて現地において対策支援を行い、その後も必要に応じて遠隔支援を行っている。

FETPとは感染症危機管理事例を迅速に探知し適切に対応できる実地疫学専門家の養成コースで、1999年に設置された（https://www.niid.go.jp/niid/ja/fetp.html）。自治体の要請にもとづき現地へ派遣され、感染症法第十五条に基づく積極的疫学調査の支援を行っている。当該派遣においては、「感染症危機管理人材養成事業における実地疫学調査協力に関する実施要領（平成一二年二月一七日発）」に基づき守秘義務が課されており、要請機関の自治体の承諾なく、個人・施設や自治体を特定される疫学情報を外部に公表することはない。

以下に、2020年2月25日～10月2日の期間において現地派遣チームが対応した事例の概要を報告する。

■　活動実績

2020年10月2日時点で現地派遣チームが関与した事例は計118事例であった。派遣されたのは、国立感染症研究所の職員17名、FETP研修生14名(3月までの研修生3名を含む)、外部組織に所属する21名（FETPを3月で修了し、 4月以降に外部所属となった1名を含む）の計52名であった。外部組織に所属する派遣者のうち13名はFETP修了生（うち1名は3月までの研修生との重複）であった。また派遣先自治体等に所属するFETP修了生9名が共に活動した。事例の主な発生場所について、医療施設、高齢者または福祉施設、事業所、娯楽施設（カラオケ、ジムなど）、接待を伴う飲食店、飲食店、その他の場所、として分類可能な事例が計107事例あった。これらのうち、複数の事例があったものについての派遣期間は、表１．のとおりだった。

派遣先では各自治体の要望に応じて、症例や濃厚接触者のデータベース作成、データのまとめ及び記述疫学、クラスターの発生要因や感染ルートの究明、市中感染の共通感染源推定等の疫学調査支援、医療機関や福祉施設等における感染管理対策への助言、他自治体や関係機関との連絡調整等を行った。

■　発生場所別の特徴

第1報（2020年5月20日現在）https://www.niid.go.jp/niid/ja/jissekijpn/9744-fetp.html　で報告した内容を表２に抜粋し再掲する。

表２．事例の概要[第1報（2020年5月20日現在）https://www.niid.go.jp/niid/ja/jissekijpn/9744-fetp.html　を再掲]

これらに加えて、発生場所ごとの複数の事例で認められた特徴として次のようなことが挙げられた。今後、これらの事例のまとめについては本HP上で続報するため、ここではごく簡単に述べるにとどめる。

〇医療施設

・院内での集団発生の発端と推定された患者について、治療中（経過観察中を含む）である基礎疾患の病態や治療状況、または受診の契機となった病態(外傷含む)、症状、臨床経過などからCOVID-19を疑うことが困難な場合、診断の遅れが院内での拡大につながった事例が複数認められた。

・一方、COVID-19専用病棟での職員の感染は、対応した事例のなかでは認めなかった。

・環境から職員への感染について、掃除時の間接的な接触感染によると推定された。

・患者との接触機会があるが、これまでは感染予防策を厳密に求められることが少なかった職種の医療従事者が、感染拡大に寄与した可能性があった。
　・非常勤や外部嘱託職員に対する感染管理教育や研修が不十分であった。

〇高齢者・福祉施設

・平時の感染管理の教育や研修の機会が乏しい介護職員が、突然PPEを付けて対応せねばならない状況になり、適切なPPE使用を徹底するのに感染管理の専門家が常時張り付かねばならなかった事例が複数認められた。

・入所型施設で集団発生が起き、併設する通所型施設の利用者で感染が広がった事例が認められ、施設から利用者への迅速な連絡で、他施設での濃厚接触者が最小限に抑えられた事例が認められた。

・入所者の健康観察と記録はできていたが、職員の健康観察に関し記録がない施設で集団発生が起き、全体像の把握や感染源・感染経路のタイムリーな評価が困難であった事例が複数認められた。

〇事業所

・マスク着用不徹底に加えて、オフィスにおける換気が不十分だった（例：換気が悪い部屋での休憩時間の食事、換気が悪い部屋における、マスク着用なしのミーティング）。

〇娯楽施設、接待を伴う飲食店、その他の飲食店など

・従業員同士による店舗以外での環境での感染拡大が推測された。

・大声を出す活動（昼カラオケ、ホストクラブ、など）で、感染が広がった可能性がある事例が複数確認された。

なお、検査体制が充実したことに伴って、接触者に対する検査適応が拡大していた一方で、濃厚接触者の丁寧な同定と、その後の経過観察が疎かになる傾向も観察された。無症状の濃厚接触者の検査結果が陰性であった場合でも、健康観察期間中の陽性化や発症の可能性があることを十分に説明し、適切に拡大防止策を行うことが重要である。

■　まとめ

　これまで現地派遣チームが関わったCOVID-19集団発生事例についてごく簡単にまとめた。事例毎の詳しい特徴や調査・対応における課題については、引き続き報告する予定である。

クラスター対策班接触者追跡チームとしての疫学センター・FETPの活動報告

2020年5月20日現在

国立感染症研究所　感染症疫学センター

国立感染症研究所　実地疫学専門家養成コース

■　はじめに

2020年2月25日、国内の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策を目的として厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策本部にクラスター対策班が発足した。国立感染症研究所感染症疫学センターの職員、実地疫学専門家養成コース（FETP）研修生、FETP修了生を主体としてクラスター対策班接触者追跡チーム（以下「現地派遣チーム」という）が構成され、各都道府県の派遣要請に応じて対策支援を行った。なお、派遣要請を受ける事例は、感染者数や死亡者数が多い、社会的注目を浴びるなどの状況があった。

FETPとは感染症危機管理事例を迅速に探知し適切に対応できる実地疫学専門家の養成コースで、1999年に設置され20年以上の歴史をもつ（https://www.niid.go.jp/niid/ja/fetp.html）。自治体の要請をうけ、感染症法第十五条に基づく積極的疫学調査の支援を行っている。当該派遣においては、「感染症危機管理人材養成事業における実地疫学調査協力に関する実施要領（平成一二年二月一七日発）」に基づき守秘義務が課されており、要請機関の自治体の承諾なく、得られた疫学情報を外部に公表することはない。

以下に、2020年2月25日～5月20日における現地派遣チームの活動概要を報告する。

■　活動実績

上述の期間に30都道府県から58件の派遣要請をうけ、計74のクラスター事例に対し、国立感染症研究所の職員17名、FETP研修生13名、外部組織に所属する15名の計45名が現地で対策支援を行った。現役FETP研修生を除く32名の派遣者のうち17名はFETP修了生であった。また派遣先自治体等に所属するFETP修了生13名が共に活動した。1要請あたりの派遣日数は1～54日（中央値5日）であった。厚労省クラスター班が自治体の報道発表等をもとに、独自に集計した結果では、5月20日時点で計262事例（うち医療機関93事例、高齢者福祉施設41事例、障害者福祉施設9事例）のクラスターが国内で認められており、現地派遣チームは発生したクラスターの約3割に関与していたことになる。

派遣先では各自治体の要望に応じて、データのまとめ及び記述疫学、クラスターの発生要因や感染ルートの究明、市中感染の共通感染源推定等の疫学調査支援、医療機関や福祉施設等における感染管理対策へのアドバイス、他自治体や関係機関との連絡調整等を行った。

■　事例の概要、得られた知見

現地派遣チームが関与した医療機関の事例は36事例（病床200床未満の医療機関14事例、200～399床11事例、400床以上11事例）であった。事例対応終了時の1施設あたりの感染者数の中央値は25例（範囲3-214）であった。高齢者福祉施設事例は12事例で、その内訳は介護老人保健施設、有料老人ホーム、デイサービスなど様々あり、感染者数は入居者、利用者及び職員で408例、うち死亡者は59例であった。障害者福祉施設の事例は2事例で、感染者数は通所者、入居者及び職員で158例であった。これら50事例において、明らかな感染源が推定できた事例は23事例あり、そのうち患者または利用者の施設内への持ち込みが原因と推定されたものが18事例、職員と推定されたものが5事例であった。

医療機関事例の感染拡大要因は、基本的な手指衛生の不徹底、不十分あるいは不適切な個人防護具(PPE)の使用、COVID-19が疑われていない場合の不十分な標準予防策、不適切なゾーニングと考えられた。また、Infection Control Team, Infection Control Nurseおよび病院全体として、データ管理体制が備わっていない、指示系統が未確立、関係者間の情報共有が不十分であったことが全体像把握と初期対応の遅れ、感染拡大助長の要因となったと考えられた事例も認めた。感染拡大経路は、１）患者から職員への感染については看護、介護等の業務に伴う飛沫、身体接触の多いケアを中心とする接触感染、２）職員間の感染については食堂、休憩室、更衣室などの換気しにくく、狭く密になりやすい環境での飛沫、接触感染、また、物品の共有（仮眠室のリネン、PHS等）の可能性が推定された事例もあった。

福祉施設事例の特徴は、①介護支援等で密接に接触する機会が多く、職員が必ずしも感染管理に精通していないことより感染拡大規模が大きくなり、長期化しやすいこと、②入所者や施設機能の特徴から必要な感染対策の厳守が難しいこと、③高齢者の場合、重症化リスクが大きいことであった。福祉施設の感染対策においては、事例発生前の基本的な感染管理に関する研修に加え、事例探知後も職員への標準予防策・接触予防策・適切なPPE装着等の感染管理の指導を徹底することが重要である。ただし、このような研修や日常的な指導ができる職員が福祉施設に常勤している事は稀なため、地域の感染管理専門家の支援を得ることが望ましい。同様に、有事の際に介護支援等にあたれる人員確保の体制を地域レベルで作っておくことが必要である。

病院や施設でクラスターが発生すると、多くの職員が感染者や濃厚接触者となり、勤務できなくなることより病院・施設の機能維持が困難となった。また、当該病院や施設の多くで、職員本人や家族に対しての差別、偏見で苦しむ職員が多く見受けられた。

　市中感染事例は計15事例に対応した。市中の散発例の発見には、感染者が医療機関を受診し、医師がCOVID-19を疑う必要があるが、問診時のキーワード（他の感染者とのリンクや共通曝露源を連想させる詳細な情報）を関係者と共有しておくことが、対応・対策を講じるうえで大変有効と考えられた。市中感染の感染拡大リスクとして、密な空間で長時間、近距離で接触する環境が挙げられ、多くの人がマスク等を外す場面でその傾向が強かった。具体的にはライブハウス、会食、接待を伴う飲食店、スポーツジム、カラオケ、会議等の場面があった。流行地から渡航した者に対応する職業の従事者や、複数の職業・職場を兼務していることが異なる職域への感染拡大の要因となる例があった。

　全体として、入院調整、積極的疫学調査、検査調整など多岐にわたる対応が自治体に求められる中で、関係各所が定期的に現状と対応、課題を共有し、指示系統が明確化されたリーダーから明確な指示が発信されていた自治体の対応はよりスムーズな印象であった。

　国立感染症研究所病原体ゲノム解析研究センターでは、自治体からの依頼を受けゲノム解析が行われた。ゲノム情報のみでは感染者間や事例の連続性を断ずることはできないが、疫学調査で得られた情報と合わせることで、感染経路や地域への拡がりを含めた全体像の理解と公衆衛生対策に有用と考えられた。

■　調査の課題

　積極的疫学調査は感染源推定と全体像把握に重要である。しかし、感染源推定のための感染者本人への聞取り調査では、本人の記憶に基づくこと、個人情報の流出、本人への偏見・過剰なバッシングへの恐れ、周囲への影響の懸念等の理由で、感染者の協力が十分に得られないことなどの制限が生じていた。さらに、保健所の疫学調査実施人員の不足で発症前の行動歴が十分に調べられず、感染源不明となる例もあった。感染源不明例が多くなると、SARS-CoV-2保有集団の拡がりが判断できず、全体像の把握が困難となっていた。また、自治体と厚労省および自治体間の情報管理や情報共有がスムーズに行えず、適切な疫学調査の実施が困難な例もあった。

一方、丁寧な聞き取り調査を続けることで、後に感染源が推定される疫学的リンクが判明する場面を多く経験した。地域の現状を把握するために重要である積極的疫学調査を迅速かつ適切に実施するためには、それが実施可能な人員や、情報共有の方法を含め、調査体制を整えることが必要と考えられた。

■　まとめ

COVID-19集団発生事例へのこれまでの現地派遣チームの対応について簡単にまとめた。有効性の確実な治療薬やワクチンがない中で、唯一積極的に予防策を実施する方法は、行動歴を含めた感染者情報を収集し、できるだけ正確に濃厚接触者を同定し、感染予防策を実施することである。そのためには適切な関係者間で同じ情報を迅速に共有することが重要である。